dimanche 29 novembre 2020
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Fraudes : les professionnels de santé nichent-ils dans le trou de la sécu ?

Éthique. En 2013, la CPAM de la Haute-Garonne a détecté un préjudice subi et évalué à 1,6 millions d’euros. 70 % sont imputables aux seuls professionnels de santé. Entre prestations fictives et autres falsifications de documents, le Journal Toulousain ouvre la boîte de Pandore.

 

Si le trou de la sécu est une notion bien connue, elle évoque souvent dans la croyance populaire les arrêts maladie démesurés ou répétitifs des assurés sociaux, ou encore la surmédicalisation. Pourtant, des montants relatifs à certaines pratiques frauduleuses d’un autre niveau alertent. Chaque année, la CPAM avance les chiffres récoltés sur l’année. Le constat est clair : ce sont des millions qui partent en fumée, sortant du circuit de protection sociale pour creuser un peu plus la fameux « trou de la sécu ». « On recense 108 dossiers de fraudes émanant d’assurés pour 2013, explique Isabelle Dumont, directrice des Relations avec les Professionnels de Santé à la CPAM de Toulouse, pour un montant total de 375 550 € ». Pour la plupart, ces impostures se matérialisent par de la falsification de documents en vue d’obtenir des prestations diverses : indemnités journalières, remboursement de dépenses, pension d’invalidité, etc. « On reçoit des faux certificats de vie par exemple, qui visent à dissimuler le décès du bénéficiaire d’une rente pour continuer à la toucher : en 2012 une veuve avait touché de manière indue plus de 270 000 € de cette manière ! » À la CPAM tout le monde est sur les dents et ce ne sont pas moins de 150 agents qui chacun à leur niveau fouillent, vérifient, croisent les données afin de pister la moindre entourloupe au système avant de passer les dossiers les plus douteux à des inspecteurs assermentés. « Les fraudeurs adaptent leurs méthodes de manières très inventives, avec beaucoup de créativité… », déplore Dominique Chanet, responsable du service gestion des risques à la CPAM. Elle évoque notamment une véritable fraude en bande organisée débusquée cette année : « 8 personnes s’étaient entendues sur des créations d’entreprises fictives, chacune étant salariée de l’autre et déclarant à tout va accidents de travail et arrêts maladie. » La cours d’appel de Toulouse a rendu son avis récemment et l’un des protagonistes a notamment écopé de deux ans de prison ferme et plus de 52 000 € de dommages et intérêts (en sus de la somme indue).

Docteur ès fraudes

Pourtant, le cœur du sujet n’est pas là. Car contre toute attente, ce sont les professionnels de santé qui sont dans le viseur de la CPAM. Sur 10 000 professionnels dans le département, la Caisse Primaire a détecté 82 fraudes pour 2013. Un chiffre peu élevé qui représente tout de même un litige à hauteur de 1 125 000 €. En jeu : prestations fictives, doubles facturations, fraudes aux nomenclatures, fausses prescriptions médicales, etc. Les griefs sont nombreux et chiffrent vite, à l’image de l’affaire du docteur Ziani. Cet urologue vient d’être jugé par le tribunal correctionnel de Toulouse pour escroquerie. Il a six mois pour rembourser les 76 000 € qu’il doit à la CPAM pour avoir déclaré près d’un millier d’actes non réalisés et 170 non justifiés. Mais que risquent ces spécialistes peu regardants ? Ils sont désormais systématiquement poursuivis devant les tribunaux ou devant leur ordre professionnel. Selon les cas ils remboursent les sommes perçues, avec intérêts et retard, plus des amendes et des sanctions administratives, disciplinaires – avec interdiction d’exercer – et même pénales pouvant aller jusqu’à des peines de prison ferme (article L114-13 de la sécurité sociale).

En 2013, la CPAM de Toulouse fait état de 5 actions pénales contre des professionnels pour un montant de 195 000 € et saisi le Conseil de l’ordre des médecins pour un dossier relevant de déclarations d’actes fictifs. Par ailleurs, la même année, deux sanctions ordinales ont été prononcées : un dentiste a été interdit d’exercice pendant un an ; un médecin spécialiste pendant 4 mois. Autre cas évoqué, au pénal cette fois-ci, un médecin ayant exercé alors que son cabinet était en liquidation judiciaire écope d’un an de prison.

À, la CPAM la pression est double car « parfois les professionnels font simplement des erreurs de manipulation lors de leurs déclaration. Il s’agit de distinguer les cas où cela semble frauduleux de par les montants et la répétitivité, car souvent les griefs se cumulent souvent», termine Dominique Chanet. Pourtant certains cas ne font pas de doute comme pour ces auxiliaires médicaux contraints de payer 10 000 € de pénalité pour avoir déclaré des soins fictifs notamment sur des personnes décédées…

La guerre à l’arnaque est déclarée

Le sujet est grave, on parle de « preuves », « d’enquêtes » et « d’inspecteurs chevronnés »… Une chose est sûre, à la CPAM la lutte contre les abus et les fraudes est devenue une priorité. Objectif ? Faire cesser les activités illicites, sanctionner et dissuader de continuer. Pour ce faire, plusieurs outils de plus en plus perfectionnés, même si leurs utilisateurs sont très peu loquaces sur le sujet : « plus on en dit, plus on informe les fraudeurs… », explique Isabelle Dumont. Au niveau technique, la sécu utilise aujourd’hui des détecteurs de « faux » pour lutter contre la falsification de documents divers. Mais aujourd’hui la nouveauté c’est que les organismes de protection sociale font front. À la clef ? Le CODAF (Comité Opérationnel Départemental Anti-fraude), véritable bras armé de la Haute-Garonne. Une instance qui se réunit sous l’égide du préfet, du procureur et qui réunit la police, la gendarmerie, le RSI, Pôle emploi, l’Urssaf, etc. « Nous profitons de formations de pointe pour nos agents », souffle-t-elle. Des salariés mieux formés mais aussi de nouveaux outils qui mettent en lumière de plus en plus de malversations… « Le RNCPS (Répertoire National Commun de la Protection Sociale, ndlr) permet de visualiser l’ensemble des prestations versées à un bénéficiaire et de mettre en évidence les incompatibilités. » Et la CPAM a plus d’un tour dans son sac pour faire la guerre aux pillards, notamment l’exploitation des signalements de salariés ou d’employeurs. « Cette année, nous avons une augmentation de 60 % d’alertes de ce genre, annonce Isabelle Dumont, parfois d’anciens salariés viennent dénoncer de mauvais agissements de professionnels de santé… Cela nous permet de découvrir les plus grosses affaires. » Les patients ne sont pas en reste pour pointer du doigt les pratiques douteuses mais « les assurés ont peur des professionnels de santé, car ces derniers ont du poids de par leur notoriété. Ils font pression sur eux, c’est l’une des difficultés du métier. » Autre problématique : « aujourd’hui les avocats sont rôdés quant à ce type d’affaires et ils sont nombreux à la barre à savoir exploiter les vices de forme », termine Isabelle Dumont.

 

Le + : 3 questions au docteur Jean Thévenot, président du Conseil départemental de l’ordre des médecins (CDOM)

Comment sanctionner les professionnels qui fraudent ?

Au niveau du CDOM, la chambre disciplinaire peut donner par ordre de gravité : un avertissement, un blâme, une suspension partielle d’activité voire une radiation complète. C’est une sanction disciplinaire qui peut mettre fin à tout exercice.

Dans quels cas la chambre disciplinaire est-elle saisie ?

Quand la fraude est véritable, la CPAM doit se porter plaignante devant l’ordre des médecins qui traduit alors le professionnel de santé devant la chambre disciplinaire. Cela reste exceptionnel.

Le CDOM va-t-il toujours dans le sens de la CPAM ?

Non, parfois cela ne débouche sur aucune sanction. À l’inverse, si une fraude est caractérisée par un signalement quelconque (patient par exemple), le CDOM peut se saisir lui-même.

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