Fraudes à l’Assurance Maladie; Les professionnels de santé dans le viseur

L’Assurance Maladie effectue depuis 2005 un plan annuel de contrôle et de lutte contre la fraude. L’an passé, elle a détecté 1,3 millions d’euros d’abus en Haute-Garonne, majoritairement imputés aux professionnels de santé.

[img align=left]http://www.premiere-reponse.com/JT/uploads/img48075f4bdc04b.jpg[/img] [img align=left]http://www.premiere-reponse.com/JT/uploads/img480761ac74466.jpg[/img]

Arrêts de travail injustifiés, anomalies de tarifications, vols de cartes vitales… Les fraudes liées à l’Assurance Maladie se développent et plombent en partie les recettes de ce service public, participant au fameux «trou de la Sécu». Grâce à un travail annuel de contrôle intensif, l’Assurance Maladie a détecté 1,3 millions d’euros de fraudes dans le département de la Haute-Garonne, dont 831 000 euros sont du fait des seuls professionnels de santé.
En 2007, la CPAM a déposé 9 plaintes pénales, mené 2 actions civiles en recouvrement du préjudice et saisi 13 fois le Conseil de l’Ordre : «Les abus et fraudes des professionnels de santé ont augmenté car nous recevons un plus grand nombre de signalisations. D’autre part, un dossier représente à lui tout seul plus de 320 000 euros. Il s’agit d’un spécialiste de la pathologie DMLA qui n’a pas facturé ses soins selon les règles. De plus, il ne respectait pas les prescriptions d’ampoules à 1300 euros l’unité. Donc tout cela chiffre très vite», confie Dominique Chanet, responsable de service à la CPAM dans le domaine des soins de ville. Quant aux motivations réelles de ces professionnels de l’illégalité : «Pour reprendre l’exemple de ce spécialiste, il est conventionné en secteur 1 et peut donc facturer ses patients au-dessus du tarif fixé par l’Assurance Maladie. Nous ne sommes donc pas vraiment dans un cadre de fraude mais plutôt d’abus. Mais les dépassements illicites d’honoraires se développent, avec des syndicats qui jouent un rôle incitateur.»

La double casquette des plasticiens

Autre exemple de médecin épinglé dans un établissement de soins : suite au signalement d’un assuré sur la facturation d’un acte d’échographie non réalisé, l’analyse de l’activité de l’urologue a révélé 941 actes facturés et non effectués, 172 non justifiés médicalement et 34 dépassements d’honoraires ! En ce qui concerne les arrêts de travail, la CPAM en a contrôlé 11 110 en 2007, soit une hausse de 6,2% : «En Haute-Garonne, la moyenne d’âge de la population est inférieure à la moyenne nationale. Nous connaissons par ailleurs une croissance démographique avec un flux migratoire de personnes actives, et une augmentation de l’offre de soins. Il est donc logique que les arrêts de travail soient en hausse. Par contre, le nombre croissant d’arrêts liés aux accidents de travail mérite qu’on effectue plus de contrôles», poursuit Dominique Chanet.
De plus en plus en vogue, la chirurgie esthétique connaît elle aussi des abus significatifs car les praticiens ont parfois «une double casquette», selon Dominique Chanet. En effet, la CPAM tient à rappeler que seule la chirurgie réparatrice est prise en charge et les soins nécessitent un accord préalable de l’Assurance Maladie. En vérifiant les demandes, 129 842 euros ont pu être économisés.

Un partenariat de référence

Si les efforts fournis par la CPAM portent leurs fruits, ils sont loin d’être efficaces dans tous les secteurs : « 1,3 millions d’euros d’économie, ce n’est rien comparé au montant des dépenses. Nous avons encore du mal à détecter certaines pratiques comme les dessous de table demandés aux patients avant une opération. Ces pratiques sont bien réelles mais on ne peut les cibler que grâce à des plaintes ou signalements des patients. D’autre part, il est très difficile de distinguer les faux documents fabriqués avec des techniques de plus en plus pointues. Les fraudeurs peuvent effectuer des montages et sortir de fausses ordonnances. On manque encore de visibilité pour détecter les pratiques non réglementaires. Nous nous servons de notre expérience, notre intuition… et de la chance ! Il est clair que la détection par les assurés sociaux est très importante. N’oublions pas que les fraudeurs sont des professionnels qu’il est difficile d’épingler.»
Et qui agissent parfois en bandes organisée, en impactant d’autres secteurs d’activité. C’est pourquoi la CPAM travaille en étroite collaboration avec la CAF, l’URSSAF et la Direction des Services Fiscaux. Un partenariat pris pour modèle par Xavier Bertrand qui a annoncé cette semaine sa volonté de créer un comité pour traquer les fraudes et abus, en mettant en commun le travail des différents partenaires : « Je me réjouis que l’action menée dans notre département serve de référence. Il faut créer cette dynamique de partenariat sur le terrain car nous avions tendance à être un peu trop casaniers à l’Assurance Maladie. Nous avons une culture du secret professionnel et notre réserve est légitime. Mais nous prenons conscience que le monde change, que la circulation de l’information évolue. Il faut donc s’adapter», conclut Dominique Chanet.

Sophie Orus



Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

Le temps imparti est dépassé. Merci de saisir de nouveau le CAPTCHA.