Santé/Sécurité sociale et praticiens: Lorsque le pot de terre résiste au pot de fer

L’enquête « Santé pour tous ? Mon œil » entamée en février 2013 auprès d’un collectif de patients atteints de DMLA se poursuit. Leur ophtalmologiste, une des rares spécialistes DMLA du grand sud à pratiquer en secteur 1, est depuis plusieurs années en litige avec la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Aujourd’hui, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Haute-Garonne rend jugement.

En février 2013, la foudre tombe sur les patients du Docteur Gonzalez, ophtalmologiste spécialisée en Dégénération Maculaire Liée à l’Age (DMLA) à Toulouse. Au 1er mars, leur praticienne est sous le coup d’une interdiction d’exercer de quatre mois. Pour une bonne partie des 500 patients suivis dans ce cabinet, la nouvelle est dure à encaisser. La pathologie dont ils souffrent, nécessite un suivi très régulier et le protocole de soin est contraignant et coûteux. C’est d’ailleurs sur ces derniers points que se concentrent les litiges opposant la praticienne à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM), mais aussi à l’Ordre des Médecins. Il est reproché à l’ophtalmologiste de ne pas respecter la nomenclature pour la facturation des actes, et le contentieux s’étale sur plusieurs années. Des patients se sont vu des remboursements différés ou non effectués pour ce motif. Et certains viennent parfois de loin pour la consulter. Des procédures en contentieux sont d’ailleurs en cours dans plusieurs départements. Selon une patiente, « le Docteur Gonzalez est la seule à exercer en secteur 1 et à disposer de tout le matériel nécessaire dans son cabinet. » Madame Borios, une autre patiente précise : « C’est une des seules en secteur 1 à disposer du matériel nécessaire et performant dans son cabinet. En plus, pour nous éviter de multiplier les déplacements, il est possible de pratiquer tous les examens le même jour pour faire l’injection. Lorsqu’on est âgé ou que l’on vient de loin, c’est plus simple et beaucoup moins fatiguant. »

 

Ce qui était reproché à l’une, ne l’était pas à d’autres…

En trois phrases, ce témoignage soulève les questions de fond qui seront récurrentes au long de ces mois de suivi.  Pourquoi si peu de spécialistes dans la région et encore moins en secteur 1 (tarif qui correspond à la base au remboursement de la caisse d’assurance maladie) ? Secteur 1 et secteur 2 (à honoraires libres), deux poids, deux mesures ? Le temps de la suspension de l’ophtalmologiste, les patients se sont orientés vers le CHU, vers d’autres spécialistes locaux… Pour beaucoup, ce fut l’occasion de vérifier que ce qui était reproché à leur praticienne ne l’était pas à d’autres… La période fut compliquée, notamment pour les patients les plus âgés. L’acuité visuelle est un facteur important d’autonomie. Y voir est capital lorsque l’on avance dans l’âge et que l’on souhaite rester à domicile. Le collectif s’organise, se bat, interpelle les médias et les pouvoirs publics… et reste souvent sans réponse, sans soutien.

Au grand soulagement de ses patients, le docteur Gonzalez reprend son activité à la fin de la période de suspension. Elle avoue s’être longuement interrogée, et nous confie que depuis quelques années les ennuis se sont accumulés « bizarrement » ; cambriolage du cabinet, contrôle fiscal, rumeurs diverses sur son compte, suspension temporaire d’exercice sans possibilité de se faire remplacer… En juin 2013, un premier jugement a été rendu, par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de l’Aude, il ne lui donne pas tort.

 

Un premier jugement positif pour l’ophtalmo

Fin 2013, les bonnes nouvelles se succèdent : Le 27 novembre, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Haute-Garonne émet son jugement sur un recours introduit par la praticienne à l’encontre d’une décision de la Commission de Recours à l’Amiable de la CPAM de la Haute-Garonne. Le Tribunal déclare « le recours du Docteur Gonzalez recevable et bienfondé » et « irrecevable la réclamation de la CPAM de la Haute-Garonne ». La décision de la Commission de Recours à l’Amiable de la CPAM de la Haute-Garonne est infirmée par ce Tribunal. A ce jour, nous ignorons si la CPAM de la Haute-Garonne a décidé de faire appel de cette décision de justice. Puis, début décembre, la Direction Générale des Finances Publiques informe le docteur Gonzalez que le contrôle fiscal dont elle a été l’objet (sur deux exercices) se conclut sans rectification. « Je n’aurais jamais pensé avoir le courage de supporter tout ça » raconte le docteur Gonzalez. Les procédures ne sont pas encore toutes abouties mais la praticienne reprend espoir et se félicite d’avoir eu le « courage de la vérité » dans ce parcours difficile. En plus de ses consultations, elle poursuit avec une nouvelle ardeur ses travaux de recherches sur la DMLA et ses traitements.

Marie-Agnès Espa

 

Note : Votre hebdomadaire est en contact avec la CPAM de la Haute-Garonne. Notre récente demande est en cours de traitement.

 

 

La DMLA

La Dégénération Maculaire Liée à l’Age ou DMLA est la première cause de malvoyance après 50 ans dans les pays industrialisés et de cécité non corrigeable chez les personnes âgées. Le vieillissement de la population implique une probable multiplication des cas de DMLA en France dans les prochaines années.

 

 

Et pour en savoir plus…

« Santé pour tous, mon œil ? La DMLA au quotidien » Journal Toulousain n°552 du 28 février 2013. « La DMLA au quotidien, où en sont les patients ?» Journal Toulousain n°555 du 21 mars 2013.

« DMLA, le collectif des patients ne baisse pas les bras » Journal Toulousain n°562 du 16 mai 2013

« Focus : Santé pour tous, mon œil » Journal Toulousain n°570 du 4 juillet 2013

Marie-Agnès Espa



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